Inschrijven voor de wachtlijst

Helaas hebben wij momenteel een patiëntenstop.

Wij hanteren wel een wachtlijst. Via het formulier hieronder kan men zich inschrijven op onze wachtlijst.
Wanneer de patiëntenstop wordt opgeheven zullen wij contact met u opnemen.
Helaas kunnen wij niet vertellen wanneer de patiëntenstop zal worden opgeheven.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.